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Traitement chirurgical de la tendinopathie

Injection PRP

Infiltrations de PRP dans la chirurgie des tendons
Il est de plus en plus évident que les processus d’adaptation, de lésion et de réparation des tendons et des ligaments partagent plusieurs voies intracellulaires, et bien qu’il soit difficile de tracer la ligne entre les réponses cellulaires et moléculaires qui conduisent soit à l’adaptation des tissus, soit à leur détérioration, les processus inflammatoires semblent être à l’interface de l’adaptation et de la détérioration des tendons. La charge mécanique répétitive, comme c’est le cas dans les premiers stades de la tendinopathie, et la surutilisation des tendons induisent l’activation de NF-κB dans les fibroblastes du stroma et donc la synthèse des métalloprotéases de la matrice (MMP), deux isoformes de la cyclo-oxygénase (COX)-1 et COX-2 et PGE2 par les ténocytes inflammatoires et les fibroblastes du stroma, les mastocytes et autres cellules immunocompétentes. La PGE2 est un médiateur inflammatoire systémique et local majeur qui diminue la production de collagène et provoque une différenciation aberrante des TDSC en lignées adipogènes et ostéogènes, ce qui pourrait expliquer en partie la présence de fibrocartilage, de calcifications et de tissu adipeux dans les tendons dégénérés et chroniques.

Une excellente série d’études in vitro et in vivo a démontré que la BDDT dérivée du sang induisait la prolifération des ténocytes, stimulait la synthèse du collagène de type I et la néovascularisation et favorisait la différenciation des TDSC en ténocytes actifs, mais, de manière significative, l’ajout de leucocytes dans le releseate augmentait la synthèse de PGE2 et l’expression génique de MMP-1, MMP-13 et IL-1β et diminuait l’expression de l’alfa-SMA en tant que marqueur des ténocytes actifs. Parmi la myriade de médiateurs véhiculés par la BDDT dérivée du sang, il a été démontré que le HGF et la lipoxine A4 (LX4) exercent un effet anti-inflammatoire et pro-résolution de l’inflammation sur les tendons lésés.

Traitement chirurgical des ruptures aiguës de tendons
Dans le cas de tendons tels que l’Achille, la rotule ou le quadricipital, le volume de sang extrait est d’environ 60-70 ml (six à neuf tubes). Le sang est prélevé quelques minutes avant l’opération, avant que le patient ne reçoive un quelconque liquide ou médicament, dans la salle d’opération elle-même. La PRP doit être préparée, pendant que le patient est préparé dans la salle d’opération et appliquée par injection immédiatement après l’activation ex vivo.

Le site de la blessure est accessible par une approche médiane, l’hématome est évacué et les tissus nécrotiques sont débridés. Ensuite, le tendon est réparé à l’aide d’un matériau non résorbable préalablement imbibé de PRP activé par un liquide. Le liquide PRP fraîchement activé est infiltré dans le tendon sain et dans la zone de réparation du tendon/os. La zone de réparation et les moignons des extrémités proximale et distale sont tous deux injectés. L’utilisation de petites seringues signifie que de fortes pressions sont exercées sur l’ECM du tissu pendant l’infiltration. Nous recommandons donc l’utilisation de seringues de type Luer lock de 10 ml avec des aiguilles de 21G. Lors de l’infiltration, l’aiguille doit être orientée aussi près que possible du tendon, parallèlement et longitudinalement à celui-ci, pour une diffusion optimale de la PRP. La réparation se termine par la fermeture du périténon. Les régions péritendineuses sont également infiltrées afin de recruter des cellules souches mésenchymateuses, des péricytes et des cellules endothéliales. Environ 12 ml de PRP sont utilisés pendant cette phase. Avant de fermer la peau sus-jacente, la zone affectée est recouverte d’un échafaudage de fibrine. Une fois fermée, le tissu sous-cutané est irrigué avec de la PRP fraîchement activée. Un examen échographique du tendon d’Achille est effectué au cours de la troisième semaine et, si des problèmes de cicatrisation, en particulier la formation de kystes intratendineux, sont détectés, de la PRP activée en liquide est infiltrée sous guidage échographique en ambulatoire.

Il est obligatoire de coordonner et d’intégrer la récupération fonctionnelle à la lumière des modifications des mécanismes biologiques. L’obtention d’une durée d’immobilisation plus courte permet d’accélérer la physiothérapie grâce à la formation d’un tissu de réparation plus efficace.

L’application aux ruptures de tendons majeurs sur d’autres sites suit la même méthodologie. L’ordre dans lequel le liquide PRP est appliqué est le même, les volumes variant dans chaque cas. Deux maximes doivent toujours être suivies : l’utilisation de systèmes de suture et de techniques de réparation qui respectent autant que possible la biologie native du tendon et l’obtention de configurations mécaniquement stables qui permettent une réhabilitation précoce.

Injection au site distal et proximal de la rupture dans la direction des fibres du tendon (A, B). La PRP est également injectée dans le tendon sain. Pour déterminer l’effet de l’angle d’infiltration, ainsi que la taille de la seringue et le diamètre de l’aiguille sur la diffusion, de la PRP colorée au bleu de méthylène a été injectée dans le tendon d’Achille du mouton (C, D, E). La diffusion optimale de la PRP a été obtenue lorsque l’aiguille était orientée le plus près possible du tendon, parallèlement et longitudinalement à celui-ci. Rupture complète du tendon quadricipital (F, G).

Traitement chirurgical de la tendinopathie chronique
Chez les patients atteints d’une tendinopathie chez qui la gestion conservatrice, y compris l’infiltration percutanée de PRP, a échoué, une intervention chirurgicale peut être indiquée. Cette procédure, qui repose sur une ténotomie longitudinale avec ablation de la zone où la réponse de guérison a échoué et application de PRP, a pour but d’enlever le tissu dégénératif, d’induire une néovascularisation et de fournir au tendon un support physique et une structure tridimensionnelle où les cellules locales et voisines (par exemple, du paratendon) peuvent proliférer et synthétiser à la fois les vaisseaux sanguins et la MEC. Nous avons résumé le processus dans les étapes suivantes :

Les sites de lésion du tendon sont localisés et excisés. Des ténotomies longitudinales doivent être effectuées sur toute l’épaisseur du tendon dans le même sens que les fibres. L’objectif de ce processus est double : accéder à l’ensemble du tendon afin d’enlever tout le tissu dégénératif et générer un stimulus de réparation dans le tendon lésé.

De la PRP activée par liquide (8-10 ml) est ensuite injectée dans les fibres du tendon au niveau du site d’excision et des extrémités proximale et distale du site de la lésion, selon la procédure décrite précédemment pour les ruptures de tendon.

Une fois que le tissu sous-cutané a été fermé, il est infiltré avec de la PRP fraîchement activée par un liquide.

Après avoir effectué des scarifications longitudinales dans le tendon, de la PRP activée par liquide (8-10 ml) est injectée dans les fibres du tendon au niveau du site d’excision et des extrémités proximale et distale de la zone lésée (A-D). Infiltration du tissu sous-cutané avec de la PRP fraîchement activée par un liquide (E).

Gestion des complications postopératoires du tendon d’Achille avec la PRP
L’application de la PRP en combinaison avec la chirurgie répond aux critères de traitement des principales complications de la rupture et de la réparation du tendon d’Achille, à savoir la polyvalence, la biocompatibilité, la biosécurité et l’efficacité. Après avoir soigneusement nettoyé la zone nécrotique, nous avons procédé à l’application de la PRP. Nous avons injecté 3 ml du liquide activé à la fois dans les moignons de tendon distal et proximal ainsi que dans les zones saines du tendon comme décrit précédemment. De plus, la construction du paratendon a été richement injectée de PRP. Dans un cas, un tendon semi-tendineux autologue a été utilisé pour combler le vide du tendon d’Achille. Avant que la greffe ne soit ancrée, nous avons fait une injection de PRP dans le tissu nouvellement formé (pendant la troisième semaine suivant la première opération), parmi les fibres du tendon de la greffe et dans le tendon reconstruit.

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